一、什么叫斜颈?斜颈是一个症状也是一个疾病,俗称“歪脖”。斜颈是由于患侧胸锁乳突肌的紧张、挛缩或纤维化,部分患儿伴有颈项肌群以及斜方肌的发育不良,从而导致的头歪向患侧,脸转向健侧的疾病。如得不到及时有效地治疗,将出现头颅、颜面和脊柱的相应畸形,并逐渐加重,损坏面貌和体形,尤其在当下讲究“颜值”的时代,严重影响了患儿的身心健康。近几年斜颈的发病率逐年上升,目前在婴幼儿常见病中排前五名。二、斜颈的分类常见的小儿斜颈分为以下三种:1、先天性肌性斜颈是由于患侧胸锁乳突肌的紧张、挛缩或纤维化,部分患儿伴有颈项肌群以及斜方肌的发育不良。从而导致的头歪向患侧,脸转向健侧的疾病。它是小儿斜颈里面最为常见的一种。肌肉的厚薄、力量强弱等都属于肌肉问题,也是肌性斜颈。总之是肌肉问题导致的就是肌性斜颈!2、先天性骨性斜颈是由于孩子的颈椎椎体发育异常,例如颈椎融合,颈椎半椎体畸形,寰枢椎半脱位等。这种性质的斜颈,孩子的颈部会有活动受限,脖子转动不灵活等表现。需要照颈椎的X线片子或者CT扫描来辅助诊断。骨性斜颈一般是禁止推拿治疗的,确诊后可行手术治疗。3、先天性眼性斜颈是由于孩子眼肌麻痹、斜视、内视(俗称“斗眼”)等眼睛疾病导致的颈部歪斜。尤其是一种隐性斜视,外观无明显异常。这种斜颈的孩子需要到眼科就诊和治疗,一般情况下,眼睛疾病治愈后,孩子歪脖的问题会消失,但是,有的孩子需要一些后续的辅助治疗(包括手术),才能逐渐恢复正常。三、肌性斜颈的诊断:肌性斜颈全称:先天性肌性斜颈,顾名思义就是先天性的,出生时就有的,表现新生儿一侧胸锁乳突肌挛缩,导致头和颌的不对称畸形,头倾向患侧,下颌转向健侧,头项活动不利的一组病证。新生儿出生后即可诊断。出生后观察患儿是否有大小脸、是否喜欢老往一侧扭头,斜颈严重的患儿在7—20天左右可以在患侧胸锁乳突肌上摸到一个肿块。大月龄患儿一般是患儿往前看时在其背后看双耳线是否在同一水平位和向两侧扭头是否一致,再结合检查结果来确诊的。例如往前看时右边耳垂低,那么是右歪!而痊愈的标准也是看这两项:立头稳定不歪,左右自己扭头幅度一样!目前肌性斜颈最常用的检查有:B超、X光片、生物反馈肌电评估。B超看的只是胸锁乳突肌肌肉的厚度或者有没有肿块。它主要的作用一是排除颈部肿瘤,囊肿等不能做按摩的疾病。二是作为诊断斜颈的参考依据之一。很多人说发育不良型的做B超没问题,这是错的,是发现不了问题,因为它只能看胸锁乳突肌厚度,但是厚度不会直接影响歪头,(除了肿块型)而颈部的力量会直接影响。X光片的主要作用是排除骨性斜颈等脊柱骨骼的问题。肌电评估看的是两侧胸锁乳突肌或者斜方肌的肌力问题。能直观地反映出患儿目前两侧的肌电值,结合患儿临床表现作为斜颈的诊断依据之一。四、肌性斜颈病因先天性肌性斜颈的发病原因学说很多,且争议很大,较为公认的学说有以下几种:(1)创伤学说认为分娩时因受产道、产钳的牵引致一侧胸锁乳突肌受伤→出血→血肿→肌纤维化→挛缩发生斜颈。这类患儿都有难产史或产钳史,而后发生肌性斜颈(这类患儿出生时没有大小脸)。(2)压抑学说认为骨骼肌容易遭受子宫、脐带的压抑而变形。是目前最具有说服力的学说。肌肉的形态在形成过程,很容易受生物机械力的影响。胎儿更容易受压抑力量的塑造。胎儿生长比婴儿快7倍,随着胎儿在子宫内的胎位不在和脐带绕颈的压抑力量,胎儿容易形成先天畸形。妊娠后期,胎儿充实于子宫腔内,加之胎儿生长迅速,羊水减少,胎儿就会承受很大的压抑力,活动受到限制。胎儿处于持久的异常姿态,特别是颈部的异常姿态导致颈部肌肉的变性变形。(3)血运不良学说胸锁乳突肌只有一个血管分支枝,自肌肉背部中间进入,血运并不充裕。有人认为胸锁乳突肌的营养动脉血管痉挛、栓塞、或静脉回流受阻一导致该肌退行性变—纤维化、挛缩—形成斜颈。国外学者在动物试验中证明,当肌肉动脉完整,静脉结扎后,肌肉出现水肿、炎症、细胞退化、最后肌肉纤维化。似乎与血运有关。(其实这点也算是宫内压迫)(4)遗传学说有家族倾向和遗传倾向但不确定。简单来说,目前公认导致斜颈最主要的原因有以下:胎位不正、脐带绕颈、羊水少、巨大儿、孕期活动少、胎儿长期一个姿势等,目前产伤导致的极少!五、肌性斜颈的分类:1、发育不良型:指患侧胸锁乳突肌或斜方肌发育不良而引起的肌性斜颈,是目前最常见的斜颈,也是在全国最有争议、认识度最差的斜颈类型。许多医生叫它习惯性的。它的表现为:1、姿势的改变(头偏一侧,下巴转另一侧),但是B超显示胸锁乳突肌的变化不大,有的患侧增厚、有的患侧薄、甚至有的两侧厚度完全一致。2、头控差,患儿颈部力量差,竖头不稳、时歪时不歪的,生病时加重歪斜,还容易反复或者歪向健侧。3、患侧颈项部肌肉、斜方肌表现出“缺肉”的状态,就是肌肉不饱满。这也是肌肉问题导致的,所以也是肌性斜颈。这种类型的极易反复,需要长期巩固锻炼。2、痉挛型:患侧胸锁乳突肌紧张增厚,但未触及包块;颈部活动受限。B超显示患儿的胸锁乳突肌是增厚的,患儿喜欢看向健侧,向患侧扭头受限。目前这类型胸锁乳突肌紧张会很快得到缓解然后表现出发育不良型,后期以发育不良型表现为主!3、是肿块型:是最严重的斜颈,一般在出生后或出生后2周内可触及颈部肿块,位于胸锁乳突肌中下段。此肿块常呈梭形,无压痛,一般在1个月后达到最大,通过正确及时的推拿绝大部分可以治愈,避免了手术。肿块靠近锁骨会消的相对比较慢。不治疗肿块后期也会逐渐缩小,但极易发生肌肉纤维化,一旦纤维化后手法治疗效果很差,一岁后可以手术治疗。此类型后期也会合并发育不良型!(患儿的月龄,肿块的大小、软硬、位置、治疗方法和手法都直接影响肿块型的恢复情况)六、相关知识点的了解1、胸锁乳突肌:位于颈部的两侧,大部分被颈阔肌所覆盖,为一强有力的肌并在颈部形成明显标志。它起自胸骨柄的前面和锁骨的胸骨端,二头会合后斜向后上方,止于颞骨的乳突。其功能是:一侧收缩,使头颈向同侧屈,并转向对侧;两侧收缩,肌肉合力作用线在寰枕关节额状轴的后面使头伸,肌肉合力作用线在寰枕关节额状轴的前面使头屈。2、斜方肌: 位于项部和背部的皮下,一侧呈三角形,左右两侧相合成斜方形,是为斜方肌。其功能是近固定时上部纤维收缩,使肩胛骨上提、上回旋、后缩;中部纤维收缩,使肩胛骨后缩、上回旋;下部纤维收缩,使肩胛骨下降、上回旋。远固定时一侧收缩,使头向同侧屈和向对侧回旋;两侧收缩,使头和脊柱伸直。七、肌性斜颈的治疗中医学认为,本病是由于小儿颈部经筋受损,瘀血留滞,聚而不散,致使经筋挛缩弓愧,若发生日久失治,导致筋强、筋结则难以治愈,治疗原则为活血化瘀,软坚散结,矫正畸形。西医骨科外科等一般是手术治疗。所以看斜颈要去儿童康复科或推拿科。通过正确对症的推拿治疗绝大多数患儿可恢复正常。一岁以后尽量采用手术、颈托固定等方法来纠正肌性斜颈和异常的习惯。非手术疗法适用于一岁以内的婴儿,包括手法按摩、牵拉、局部热敷和固定头部。其目的在与使挛缩的胸锁乳突肌放松开和肿块及早消散,防止肌肉纤维发生纤维化,发育不良型的治疗在于提肌力。手术适用于一岁后胸锁乳突肌纤维化或者紧张的。我从不建议自己治疗,我建议多家庭锻炼,这点很重要!有一点要多说一下,斜颈推拿的手法分肿块型的和发育不良型的,这点很关键。用肿块型的手法去治疗发育不良型的效果肯定差,这也是为什么有的推拿效果比较差的最重要的原因之一!斜颈的手法掌握起来非常难,是建立在斜颈辩证基础之上的,而且手法是需要经过一两年以上的练习才能熟练掌握的。并不是能看会的,而且不正确的手法是有风险的!目前,越来越多的证据表明肌性斜颈不单单是某一条肌肉的问题,它是多条肌肉共同影响的。所以治疗前一定要把孩子的病情分析透彻了,知道是什么原因导致的,然后再针对患儿不同的病情选择相应的治疗方法和手法,这样才是中医上说的辩证施治!八、肌性斜颈的预后患儿一旦未得到及时有效的治疗,孩子半岁到一岁时,会造成眼睛斜视,患侧脸面、眼睛变小,面部不对称,严重的还可能产生继发性的胸椎侧凸畸形。简单的说就是大小脸、眼更严重,高低肩明显,会由斜颈引出斜视,脊柱侧弯等。肿块型的经保守治疗无效或未经治疗的1岁以上患儿,由于肌肉已纤维化,只有通过手术才能矫正其畸形。手术最佳年龄为1~5岁。5岁以上者,因继发畸形较重,面部变形较难恢复。常采用的手术方法有:(1)胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头切断松解术在伤口放置橡皮引流条,24小时后拔除。(2)胸锁乳突肌Z形延长术近年来有些学者采用胸锁乳突肌“Z”形延长术,显露胸锁乳突肌的锁骨端和胸骨端,在锁骨上方横断锁骨端,然后将胸骨端做Z形成形。(3)关节镜下松解术近年来,有些学者采用关节镜下微创松解胸锁乳突肌的锁骨端和胸骨端,创伤小,伤口美观,疗效较好。强调一点,手术不是万能的,是最后没办法的办法。做手术需要有手术指证,达不到不能做。许多做了不歪,但是也有不少做了还是歪。原因是手术只针对胸锁乳突肌紧张或纤维化的,其他肌肉的问题解决不了,而且还伴有习惯性的。还有发育不良型的不能手术!本病属于先天性疾病,目前没有有效的预防措施,早发现早治疗是本病的防治关键!
维生素D,有一个美好的昵称“阳光维生素”。对于它很多人都不陌生,但大多数人只知道它在骨骼健康中起着至关重要的作用,却不知道它还有预防慢性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤的作用,甚至与女性生殖健康,也有着千丝万缕的关系。北京美中宜和北三环妇儿医院生殖医学中心陈新娜对于多次试管婴儿反复失败,或不明原因反复流产的女性,有些生殖医生会建议检查维生素D水平,就是因为体内维生素D水平过低与女性的不良妊娠结局有一定的关系。为了帮助大家获得理想的试管婴儿结局,今天咱们就来聊聊维生素D。1维生素D——阳光的恩赐维生素D在人体内主要有两种形式:维生素D2(麦角骨化醇)和维生素D3(胆骨化醇):维生素D2,主要是通过膳食、经小肠摄入体内的,如动物肝脏、奶类和蛋黄等食品中D2的含量较高。维生素D3,主要由皮肤经UVB紫外线照射后由胆固醇合成,另外鱼肝油和深海鱼类也可以提供少量D3。维生素D2和D3进入人体后,需先后经过肝脏、肾脏加工,才能成为活性维生素D(1,25-羟-维生素D),参与生理作用。维生素D不是传统意义上的维生素,而是一种激素原,几乎所有的组织细胞都含有维生素D的受体,很多生理作用都依赖于一定水平的维生素D。临床上,主要通过测定血清25OHD的水平,评估维生素D是否缺乏。一般认为,单纯从骨健康角度,理想的25OHD水平在30ng/ml以上。但骨骼外的获益,可能需要更高水平的25OHD。当达到40-60ng/ml时,对自身免疫病、2型糖尿病和感染性疾病更有利。你的维生素D水平达标了吗<10ng/ml严重缺乏<20ng/ml缺乏20-30ng/ml不足30-60ng/ml充足>100ng/ml过量的2维生素D和女性生殖的「爱恨情仇」维生素D,就像一双看不见的手,默默操纵着好孕,悄无声息地影响试管婴儿的结局。目前,普遍认为维生素D通过以下几个方面,操控女性的好孕。1 维生素D与子宫内膜容受性胚胎进入子宫后,经过定位、黏附、侵袭等过程,会在子宫内膜上“安家”,我们称之为着床。临床上,常用“子宫内膜容受性”来评估子宫内膜对胚胎的接受能力,子宫内膜容受性越高,胚胎越容易着床。研究表明,维生素D参与子宫内膜基质细胞HOX基因的表达,影响子宫内膜容受性及胚胎种植。相关临床统计数据表明,维生素D糖尿病、妊娠期高血压、细菌性阴道病等。此外,胎儿一半以上维生素D来源于母体,妊娠期维生素D水平低的女性,分娩出的婴儿患佝偻病、哮喘、精神分裂症等疾病的几率增加。由此可以看出,维生素D对生育的影响很大。然而,我国女性维生素D缺乏的现象较为普遍。《维生素D与成年人骨骼健康应用指南》指出,中国人普遍缺乏维生素D,即使在日光充沛的南方地区也是如此。还有一项数据显示,在北京和香港的育龄妇女中,维生素D缺乏的发生率均超过90%。如此高的比例,给大家敲响了警钟:有生育需求的女性,一定要重视维生素D,孕前注重筛查,一旦发现不足要及时补充!3告别维生素D缺乏这样做缺乏维生素D的女性,助孕前应在医生的建议下合理补充维生素D。90%的维生素D是晒太阳后皮肤合成的,通过饮食摄入的维生素D仅占10%,可见晒太阳对于补充维生素D,尤其是维生素D3多么重要!对于生活在北方、长期在室内工作的女性,由于接受日照时间不够,大部分人都需要考虑补充维生素D,特别是处于备孕期和孕期的女性。目前,有三种途径可以补充维生素D:1 晒太阳维生素D是最廉价易得的维生素,只要每天晒晒太阳,就能补充维生素D。一天之中,最利于维生素D转化吸收的晒太阳时间,不是大家原来认为的上午9~10点和下午4~5点,而是正午前后各1小时,即11-13点。这个时间段的太阳光,不会被地球的大气层和云层遮挡得过多,能够更多到达地面,因而照射在我们皮肤上的紫外线(UVB)更多,所以此时用来补充维生素D很合适。晒太阳时,让身体1/3的皮肤接受太阳光直射,15-20分钟即可获得一天所需的维生素D,冬季则应适当延长接受日照的时间,同时需要口服维生素D。2 多吃富含维生素D的食物饮食补充维生素D的效果虽然微弱,但和其他的方式打配合战,日久也能取得不错的效果。维生素D主要存在于鱼肝油、深海鱼、动物肝脏、蛋黄、乳酪、奶油、瘦肉、牛奶、坚果、蘑菇、虾等食物中,维生素D缺乏的女性可以适当多吃。3 额外补充维生素D并非人人都需要额外补充维生素D,只有确诊缺乏或不足的女性,才需要额外补充,判断标准为血液中25-羟基维生素D的含量是否达标。一项流行病调查表明,我国绝大多数女性普遍缺乏维生素D ,不孕症和不良妊娠史人群中缺乏更为明显。维生素D缺乏的患者,建议每天补充2000~4000 IU的维生素D,1个月后复查血25-OH-VitD,根据其结果调整补充剂量。如果存在口服困难或腹泻等情况时,可采用肌内注射1次维生素D的突击疗法,剂量为15万IU~30万IU。1~3个月后,再每天口服维生素D进行维持治疗。有的营养补充剂中,维生素D的剂量是以ug计算的,ug和IU的关系是:1IU=0.025ug,所以10ug=400IU。人体对维生素D耐受性较好,按推荐的剂量补充是不容易过量的,更不容易中毒。每天5,000-15,000IU,没有发现任何毒副作用,而且对健康及疾病的治疗有益。3周内每日摄入超过100,000IU,或10周内每日超过30,000IU,可能导致过量,但过量离出现中毒症状还有一段距离。额外补充维生素D时,需要定期监测体内维生素D的水平,避免摄入过量。维生素家族成员众多,维生素D的存在感并不强,是一个被严重低估的重要维生素,大家一定要重视起来。平时久居室内、极少晒太阳的女性,建议计划怀孕前做个维生素D筛查,一旦缺乏及时遵医嘱补充。文章转自公众号:生殖医生陈新娜,更多科普文章可前往查看。
常常有刚怀孕的妈妈带着忐忑不安的心情来咨询,说经常肚子疼,担心孩子是不是有问题。仔细询问后发现其实并没有那么严重,之后的妊娠过程也很顺利,因此,我们有必要来说说早孕期腹痛的问题。首先,我们来看看妈妈们
胎儿生长受限又称宫内生长受限,是产科常见并发症之一,也是围产儿死亡的第2大原因。可引起多种围产不良结局,且与多种远期成年疾病相关。因此,及早进行病因学诊断, 合理监测胎儿健康状况,准确评估胎儿生长发育情况以及选择合适分娩方式,适时终止妊娠对于改善胎儿生长受限预后, 降低围产儿病率和死亡率至关重要。 胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)又称宫内生长受限(intrauterine growth restriction,IUGR),是指胎儿在母体子宫内因遗传或环境因素影响而未达到其生长潜能。 1、FGR概述 根据美国妇产科学会(The American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG) 以及英国皇家妇产科学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG )的定义, FGR是指胎儿腹围(abdominal circumference,AC)或估测胎儿体重(estimated fetal weight, EFW)低于其孕龄正常标准的第10百分位数。但需注意的是,EFW小于孕龄第10百分位数的胎儿中有多达70%仅仅是因为体质性因素而偏小,例如,女性胎儿或母亲种族、产次或体质指数;其围产儿病率和死亡风险并不升高,因此不纳入本文讨论范围。而由于各种病理因素导致的,不能达到遗传生长潜能的生长受限胎儿,可引起胎儿窘迫、死胎、死产及新生儿窒息等多种围产不良结局,且与远期成年疾病如心血管疾病、糖尿病、肥胖等的发生有关。 我国FGR的发生率为6.39%,是围产儿死亡的第2大原因。 FGR引起的围产儿病率和死亡率较正常发育儿高4~8倍。在围产儿死亡中约30%为FGR,产时宫内缺氧围产儿中50%为FGR。 2、FGR的病因 FGR的病因可概括为3个方面,即母体因素,胎儿因素及胎盘脐带因素。而胎盘因素所致的FGR是最主要的原因。 2.1 母体因素 患有呼吸循环系统疾病(如慢性高血压)、肾功能不全、子痫前期、贫血、抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮等疾病的孕妇,其FGR的发生率显著增高。母亲的年龄大于40岁或者小于17岁,生育低出生体重儿的相对风险升高2~3倍。另外,抗肿瘤药物、麻醉剂等药物以及母体不良嗜好(如吸烟、酗酒等)均可导致FGR 的发病率增加。 2.2 胎儿因素 研究发现孕早期出现的FGR大约17 %有染色体异常, 如Turner综合征、染色体不平衡、性染色体异常等, 其中三体综合征 (包括13-三体、18-三体和21-三体) 最为常见。胎儿先天发育异常如先天性心脏病胎儿(特别是圆锥动脉干畸形及间隔缺损)出现FGR的可能性是无出生缺陷胎儿的2倍。多达25%的腹裂患儿为FGR胎儿。另外,5%~10%的FGR是由宫内感染所致,如巨细胞病毒、弓形虫、疟疾和梅毒等感染。 2.3 胎盘脐带因素 2.3.1 胎盘大小及形态 研究表明胎盘重量与胎儿出生体重呈正相关,且随着妊娠的进展,胎盘重量将不断增加;胎盘本身的大小比胎盘的营养代谢及转运功能对胎儿生长的影响更大。当胎盘轻度发育不良时,可通过增加营养交换表面积,促进胎盘血管生成及降低胎盘厚度等代偿性形态学适应来增加营养转运功能。但当胎盘发育严重不良时,胎盘代偿功能将不能满足胎儿进一步生长发育的需求,从而导致FGR。此外,胎盘的厚度对母儿间的物质交换也有重要影响。胎盘本身就是一个代谢极为活跃的高代谢器官,它可消耗从母体循环中获得的大部分氧气与营养物质,在中孕期可高达80%,在晚孕期也可高达40%~60%。且过厚的胎盘由于其绒毛结构过于复杂或绒毛生长过密也会导致其绒毛间隙的灌注与物质交换的迟钝。因此,胎盘本身的大小或厚度不适也是导致FGR的重要原因。 2.3.2 胎盘血管形成及滋养细胞分化 胎盘血管形成及滋养细胞分化异常所致的FGR主要与子宫胎盘血流量及胎盘物质交换面积减少有关。研究表明FGR孕妇子宫胎盘血流量比正常孕妇降低超过50%,且FGR胎盘中的绒毛血管密度、绒毛间隙体积、终末绒毛的数量、滋养细胞及滋养干细胞的分化均显著降低。滋养细胞分化发育不良,终末绒毛的数量、体积及表面积均减少,对子宫螺旋动脉的侵蚀不足,从而导致子宫胎盘血管重铸不良,胎盘浅植入,胎盘交换面积及绒毛间隙减少,继而导致胎盘血液灌注不足,胎盘血氧供应缺乏。为改善胎盘的血氧供应,母体循环的血液将以更高的速度进入胎盘,而高速冲击的血流又将损伤胎盘绒毛以及胎盘内分泌及转运功能,如此恶性循环,最终造成FGR。 2.3.3 胎盘炎症及胎盘细胞凋亡 有研究表明,慢性绒毛膜炎与FGR息息相关,大多数FGR胎盘病理检查均显示绒毛膜炎及胎盘滋养细胞凋亡增加。无论是感染所致胎盘炎症(如孕期巨细胞病毒、弓形虫感染等),还是非感染所致胎盘炎症(如母体自身免疫性疾病)均可导致胎盘滋养细胞发育不良,凋亡增加,绒毛血管内皮损伤,进而出现胎盘功能不全,影响胎儿生长发育而致FGR。 2.3.4 脐带因素 脐带是母体向胎儿输送营养物质的惟一通道,脐血管血流量、血流速度及阻力的大小直接影响胎儿的生长发育。单脐动脉时母儿间的循环血液减少,母体向胎儿运送营养物质及排除胎儿代谢产物减少,从而使FGR的发病风险增加。另外,脐带帆状附着、脐带边缘附着也可使FGR的发病风险增加。 3、FGR诊断 诊断FGR的前提是确保孕周的准确性,准确了解孕龄对于FGR的诊断至关重要,因为FGR的诊断是通过将可疑FGR胎儿的各项指标(如EFW,AC等)与同孕龄正常胎儿进行比较来定义胎儿大小正常或异常。 3.1 耻骨上宫底高度测量 采用卷尺测量耻骨联合上缘至子宫底顶部的距离是一种简便且广泛用于产前检查的方法。在孕龄准确的情况下,若发现此测量值与该孕龄对应的正常值不一致时,则开始怀疑FGR。其最常见的标准是宫高(以厘米计)至少低于相应孕周对应数值3 cm (例如,妊娠36周时宫高为32 cm)。但采用耻骨-宫底高度测量的敏感度范围较大(13%~86%),且孕妇肥胖、子宫肌瘤、膀胱容积以及产次等问题也会影响宫高对胎儿体重估计的准确性。 3.2 产前超声筛查 目前通过联合使用超声测定胎儿双顶径(biparietal diameter,BPD)、头围(head circumference,HC)、AC、股骨长(femur length,FL)来预测胎儿体重已被广泛应用于临床。ACOG 和RCOG 都认为单独使用AC或EFW低于第10百分位来筛查FGR最为合适。腹围降低是FGR最敏感的单个形态测定指标。腹围测量预测FGR的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值分别为61%、95%、86%和83%。当腹围小于孕龄第5百分位数时,缺氧和酸血症的生化指标更常见。使用EFW来评估FGR的平均敏感度、特异度、阳性和阴性预测值大约分别是90%、85%、80%和90%。且分娩前2周内进行EFW比在妊娠更早期进行的EFW预测性更好。EFW预测FGR和FGR相关不良结局的敏感度通常对严重生长受限(出生体 重第95百分位数,或AEDF/REDF的生长受限胎儿的围产期死亡率显著增高。因此,对高危孕产妇进行脐动脉多普勒超声检查可以降低FGR围产期死亡率和产科处理率。但此检查并不能改善低危孕产妇的围产期结局,故不建议对正常和低危孕产妇进行常规脐动脉多普勒超声检查。 4.2.2 静脉导管 静脉导管位于脐静脉与下腔静脉之间,是胎儿时期运输高含氧血流的重要通道。FGR时静脉导管及其他大静脉舒张期血流减少。肝静脉和下腔静脉舒张期逆向血流是静脉导管异常的标志;静脉导管a波缺失或反向提示心血管系统不稳定,且是即将发生酸血症和胎儿死亡的征象; FGR伴随心房收缩期静脉导管血流缺失或逆向提示1周内胎儿死亡的高风险;静脉导管扭转波连续发生7 d预测胎死率的敏感度达100%,特异度达80%。 4.2.3 大脑中动脉 胎儿大脑中动脉直接反映胎儿脑循环的变化。FGR胎儿缺血缺氧时会出现大脑中动脉血管舒张及舒张期血流量增高等代偿性反应(脑保护效应)。从而在多普勒超声上会出现脑RI/脐动脉RI下降及S/D比值和大脑中动脉搏动指数(middle cerebral artery-pulsatility index, MCA-PI)下降;这些变化可能发生在胎儿生物物理参数恶化前1~3周,但是其预后价值很低。 4.3 监测间隔 监测间隔长短取决于多普勒频谱异常的情况。美国母胎医学会建议最初每1~2周进行1次脐动脉多普勒超声检查,如果正常,可以延长每次检查之间的时间间隔。若脐动脉EDF减少,但无其他异常, 可以每周检查1次至足月;当FGR并发羊水过少、子痫前期、胎儿生长减速、脐血流多普勒指数增加或其他并发症时,即使脐动脉EDF存在,也应在每周1次多普勒监测的基础上加用每周2次的BPP或NST联合改良BPP或BPP进行补充;若出现AEDF/REDF,则应尽快终止妊娠,若此时胎儿远未成熟而不能立即分娩,则应每日行BPP和多普勒超声监测。 5、FGR的产前处理 目前,尚无证据表明任何针对母亲的产前治疗会改善生长受限胎儿的生长情况。对于吸烟者,强化戒烟计划可能有一定价值。由于胎盘灌注不足引起的FGR,低剂量阿司匹林可能有作用。有报道指出长期高氧暴露可降低围产期死亡率,但这种差异可能是由于氧疗组的胎龄更大所致。其他疗法如营养补充、扩充血容量、肝素、卧床休息和拟β药物、钙通道阻滞剂或西地那非等均未显示对生长受限胎儿的生长具有改善作用;高血压孕妇的降压治疗不会改善胎儿生长状况。 但在妊娠24~34周之间、预计分娩前1周给予1个疗程的类固醇促胎肺成熟以减少早产生长受限新生儿的并发症和死亡是推荐的。具体时机取决于FGR的严重程度、多普勒检查结果、病情进展的速率以及是否有共存疾病。 在积极处理FGR的同时还应告知家属FGR儿可能合并有胎儿畸形且可能出现多种围产期并发症。因此,FGR新生儿需转儿科进一步观察治疗。并且FGR儿高血压、冠心病、糖尿病等远期并发症的发生率升高,出生后需长期在儿科随访观察。 6、FGR的分娩时机 ACOG建议“当胎儿宫内死亡风险超过新生儿死亡风险时, 应终止妊娠”。出生孕周和体重是预示FGR新生儿预后的重要因素。孕周≤26周或出生体重低于500 g时生存率不足50%, 孕26~29周, 每延长宫内妊娠1 d可以增加2%生存率。 对于远未足月的生长受限胎儿(
妊娠期糖尿病注意事项 1.妊娠期糖尿病为什么要治疗呢? (1)孕妇:并发妊娠糖尿病的孕妇,发生妊娠高血压、先 兆子痫 、剖宫产以及相关潜在的并发症的风险增高;最重要的是并发妊娠糖尿病的女性之后发展为糖尿病的风险是增加的。据预测,美国(低发病种族)妊娠糖尿病患者妊娠后 22 ~ 28 年中高达 50% 将发展为糖尿病。 种族(汉族是高发病种族)及肥胖的发生率可能会影响其发展为 T2DM 的进程。 (2)胎儿:妊娠糖尿病孕妇其胎儿发生巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症、手术分娩、肩难产以及产伤的风险显著增高。 2.妊娠期糖尿病治疗获益有哪些? (1)孕妇 妊娠期孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。 美国糖尿病预防项目(Diabetes Prevention Program, DPP)的一项研究结果显示,通过改变生活方式和 药物治疗可以使有GDM史的妇女发生糖尿病的比 例减少50%以上。 (2)胎儿 已有证据显示,妊娠糖尿病治疗显著降低了胎儿各种严重并发症(包括围 产儿死亡、肩难产、产伤、骨折和神经麻痹)联合 终点的发生率;治疗也降低了大于胎龄儿的发生率、 出生体重大于 4000 g 的婴儿比例、先兆子痫的发 生率及新生儿脂肪量。妊娠糖尿病孕妇治疗 后,其剖宫产、肩难产及妊娠高血压发生率均显著 降低。 3.胰岛素会依赖么?胰岛素对胎儿有影响吗? 胰岛素不会通过胎盘屏障,并可以获得严格的代谢控制。胰岛素类似物, 包括赖脯胰岛素和天冬胰岛素,已经用于孕妇,且不会通过胎盘屏障。 产后若妊娠期糖尿病孕妇血糖恢复正常,不必使用胰岛素;若妊娠期糖尿病孕妇仅有空腹血糖升高或糖耐量异常,可给予二甲双胍等口服药物治疗。 4.妊娠期糖尿病患者随访应该注意什么? 随诊时建议患者携带孕周、身高、体重情况,每周记录1-2天血糖譜(每天四次血糖或七次血糖监测)、记录饮食情况及量。血糖控制目标空腹小于5.3mmol/l,餐后一小时小于7.8mmol/l,餐后二小时小于6.7mmol/l。 每月复查血糖、血脂、肝功(蛋白质代谢)、血酮体等 营养评估 应联合营养科进行;产科情况应由产科进行评估。 5.产后糖尿病会消失吗? 大多数患者在胎儿娩出后,妊娠糖尿病会消失。但是大约三分之一左右的妊娠期糖尿病在产后仍旧会保持糖尿病状态或者糖耐量异常。 要明确是否产后还存在糖尿病,需要在分娩后6——12周进行口服葡萄糖耐量试验重新评估。 妊娠期糖尿病是2型糖尿病的高危因素,产后血糖即使恢复正常,仍然建议妊娠糖尿病妇女至少每三年检测一次血糖。
在胚胎时期,升主动脉弓分裂成左、右主动脉弓,两者形成一个完整的血管环并环绕着气管及食管,最后汇合形成降主动脉(下图左)。随着胚胎的发育,由于不明原因,右锁骨下动脉转到气管和食管的后面,与左锁骨下动脉为邻,而右颈总动脉转到了左颈总动脉旁边。这根血管虽然变动了位置,但是在大多数情况下还是能正常发挥它的作用,没有造成很坏的影响。只有在极少数情况下,会压迫食管造成吞咽困难,或者压迫气管造成气管软化。另外,胎儿迷走锁骨下动脉是胎儿染色体异常的超声软指标,因此,发现胎儿迷走锁骨下动脉,应当:1.进行胎儿超声心动图检查,明确是否存在其他心血管畸形,2.进行胎儿全面扫描,判断是否合并其他系统畸形,3.进行羊水染色体检查,排除胎儿染色体异常。正常的胎儿迷走性右锁骨下动脉的几率是1.5%,临床上看到迷走性右锁骨下动脉,染色体异常几率是28%,先天性心脏病的几率是16%。
叶酸、铁、锌…孕期各个月该补充什么营养?看这一篇就懂了! 第一妇产 昨天 怀胎十月 对于妈妈和宝宝来说都是一段重要的时间 孕妈妈的营养补充时刻影响着胎宝 那么每个月该着重补充哪些营养 又该如何补充呢 首先,作为基础营养素,蛋白质和综合维生素在这十个月中是一直要陪着孕妈妈的。接下来就看看每个月又该着重补充哪些营养吧! 怀孕第1个月 主打营养素:叶酸 ●作用:防止胎儿神经器官缺陷 补充叶酸可以防止贫血、早产,防止胎儿畸形,这对妊娠早期尤为重要,因为早期正是胎儿神经器官发育的关键。 孕妈妈要常吃富含叶酸的食物,如面包、面条、白米和面粉等谷类食物,以及牛肝、菠菜,龙须菜、芦笋、豆类及苹果、柑橘、橙子等。除了食补以外,还可以口服叶酸片来保证每日所需的叶酸。 怀孕第2个月 主打营养素:维生素C、维生素B6 ●作用:缓解牙龈出血、抑制妊娠呕吐 怀孕的第2个月,有些准妈妈会发现自己在刷牙时牙龈会出血,适量补充维生素C能缓解牙龈出血的现象。同时,可以帮助提高机体抵抗力,预防牙齿疾病。 生活中的维生素C来源于新鲜的水果蔬菜,比如,青椒、菜花、白菜、蕃茄、黄瓜、菠菜、柠檬、草莓、苹果等。 对于那些受孕吐困扰的准妈妈来说,维生素B6便是妊娠呕吐的克星。维生素VB6在麦芽糖中含量最高,每天吃1-2勺麦芽糖不仅可以抑制妊娠呕吐,而且能使孕妇精力充沛。 富含维生素B6的食品还有香蕉,马铃薯,黄豆,胡萝卜,核桃,花生,菠菜等植物性食品。动物性食品中以瘦肉,鸡肉,鸡蛋,鱼等含量较多。 TIPS 烹煮以上食物时间不宜过长,以免维生素大量流失。 怀孕第3个月 主打营养素:镁、维生素A ●作用:促进胎宝宝生长发育 镁不仅对胎儿肌肉的健康至关重要,而且也有助于骨骼的正常发育。近期研究表明,怀孕头三个月摄取的镁的数量关系到新生儿身高、体重和头围大小。 在色拉油、绿叶蔬菜、坚果、大豆、南瓜、甜瓜、葵花籽和全麦食品中都很容易找到镁。另外,镁对准妈妈的子宫肌肉恢复也很有好处。 胎儿发育的整个过程都需要维生素A,它尤其能保证胎儿皮肤、胃肠道和肺部的健康。怀孕的头三个月,胎儿自己还不能储存维生素A,因此孕妈妈一定要供应充足。甘薯、南瓜、菠菜、芒果都含有大量的VA。 怀孕第4个月 主打营养素:锌 ●作用:防止胎宝宝发育不良 这个月准妈妈需要增加锌的摄入量。准妈妈如果缺锌,会影响胎宝宝在宫内的生长,会使胎儿的脑、心脏、等重要器官发育不良。缺锌会造成孕妈咪味觉、嗅觉异常,食欲减退,消化和吸收功能不良,免疫力降低,这样势必造成胎儿宫内发育迟缓。 富含锌的食物有生蚝、牡蛎、肝脏、口蘑、芝麻、赤贝等,尤其在生蚝中含量尤其丰富。 TIPS 补锌也要适量,每天膳食中锌的补充量不宜超过45毫克。 怀孕第5个月 主打营养素:维生素D、钙 ●作用:促进胎宝宝骨骼和牙齿的发育 孕妈咪怀孕的第5个月后,胎宝宝的骨骼和牙齿生长得特别快,是迅速钙化时期,对钙质的需求简直是剧增。因此从本月起,牛奶、孕妇奶粉或酸奶是准妈妈每天必不可少的补钙饮品。 此外,还应该多吃以下这些容易摄取到钙的食物,如,干乳酪、豆腐、鸡蛋或鸭蛋、虾、鱼类、海带等。另外,准妈妈应每天服用钙剂。 需要注意的是,钙的补充要贯穿于整个孕期始终。 当然,单纯补钙还是不够的,维生素D可以促进钙的有效吸收,孕妈妈要多吃鱼类、鸡蛋,另外晒太阳也能制造VD,孕妈妈可以适当晒晒太阳,但是首先要做好防晒工作。 怀孕第6个月 主打营养素:防止缺铁性贫血 ●作用:防止胎儿神经器官缺陷 此时的准妈妈和胎宝宝的营养需要量都在猛增。许多准妈妈开始出现贫血症状。铁是组成红细胞的重要元素之一,所以,本月尤其要注意铁元素的摄入。 为避免发生缺铁性贫血,准妈妈应该注意膳食的调配,有意识地吃一些含铁质丰富的蔬菜、动物肝脏、瘦肉、鸡蛋等。还可以从这个月开始每天口服0.3—0.6克硫酸亚铁。 怀孕第7个月 主打营养素:“脑黄金” ●作用:保证婴儿大脑和视网膜的正常发育 DHA、EPA和脑磷脂、卵磷脂等物质合在一起,被称为“脑黄金”。“脑黄金”对于怀孕个月的准妈妈来说,具有双重的重要意义。首先,“脑黄金”能预防早产,防止胎儿发育迟缓,增加婴儿出生时的体重。其次,此时的胎宝宝,神经系统逐渐完善,全身组织尤其是大脑细胞发育速度比孕早期明显加快。而足够“脑黄金”的摄入,能保证婴儿大脑和视网膜的正常发育。 为补充足量的“脑黄金”,孕妈咪可以交替地吃些富含DHA类的物质,如富含天然亚油酸、亚麻酸的核桃、松子、葵花子、杏仁、榛子、花生等坚果类食品,此外还包括海鱼、鱼油等。这些食物富含胎宝宝大脑细胞发育所需要的必需脂肪酸,有健脑益智的作用。 怀孕第8个月 主打营养素:碳水化合物 ●作用:维持身体热量需求 第8个孕月,胎儿开始在肝脏和皮下储存糖原及脂肪。此时如碳水化合物摄入不足,将造成蛋白质缺乏或酮症酸中毒,所以孕8月应保证热量的供给,增加主粮的摄入,如大米、面粉等。一般来说,准妈妈每天平均需要进食400g左右的谷类食品,这对保证热量供给、节省蛋白质有着重要意义。另外在米、面主食之外,要增加一些粗粮,比如小米、玉米、燕麦片等。 怀孕第9个月 主打营养素:膳食纤维 ●作用:防止便秘,促进肠道蠕动 孕后期,逐渐增大的胎宝宝给准妈妈带来负担,准妈妈很容易发生便秘。由于便秘,又可发生内外痔。为了缓解便秘带来的痛苦,孕妈咪应该注意摄取足够量的膳食纤维,以促进肠道蠕动。 全麦面包、芹菜、胡萝卜、白薯、土豆、豆芽、菜花等各种新鲜蔬菜水果中都含有丰富的膳食纤维。孕妈咪还应该适当进行户外运动,并养成每日定时排便的习惯。 怀孕第10个月 主打营养素:硫胺素(维生素B1) ●作用:避免产程延长,分娩困难 最后一个月里,必须补充各类维生素和足够的铁、钙、充足的水溶性维生素,尤其以硫胺素最为重要。如果硫胺素不足,易引起准妈妈呕吐、倦怠、体乏,还可影响分娩时子宫收缩,使产程延长,分娩困难。硫胺素在海鱼中的含量比较高。
同时已经接到好几个准妈妈的关于胎盘血池的咨询,每次写东西总是想写得全面一些,所以一拖再拖,不废话,转入今天主题:首先来看看胎盘血池是个什么东东?胎盘血池是指超声检查中发现胎盘组织中的无回声区域,最大径大于1cm,周围环绕着正常的胎盘组织,有时可见其内部的光点流动,内见自发的红细胞显影,超声下显示内见血流信号(与胎盘囊肿的鉴别),多普勒超声可探及血流频谱胎盘血池间隙内无胎盘绒毛,又被称为无绒毛间隙。有部分胎盘血池为静脉窦,所以又被成为胎盘血窦胎盘血池是怎么形成的?目前有几种假说:1、由于孕妇早期的绒毛膜下出血吸收后,所形成的的“空洞”,并由静脉血池所替代2、由于这种孕妇绒毛血管的发育不正常,所形成的静脉窦,所以又被成为胎盘血窦3、由于胎盘血管破裂畸形也可形成,血管破裂至绒毛间隙,形成胎盘血池4、胎盘绒毛的合体滋养层细胞侵蚀溶解了邻近的蜕膜组织,形成了绒毛间隙,子宫螺旋小动脉开口于绒毛间隙,形成了胎盘内血池5、有文献报道部分胎盘血池与免疫因素相关胎盘血池里面有什么东东?顾名思义血池里面肯定就是血了,但是也有绒毛膜下纤维蛋白沉积、绒毛间血栓形成、绒毛周围纤维蛋白沉积、胎盘囊肿也可出现超声下类似胎盘血池的表现,不在这里赘述胎盘血池的怎么诊断呢?不好意思啦,目前尚无统一确切的临床定义及诊断标准,只能靠超声提示胎盘血池常见么?胎盘血池是超声报告中常见的诊断结果之一,文献报道可能的发病率2.2%-17.8%,但也有国外文献报道发生率可高达20%-50%胎盘血池有什么危害么?因为其临床定义及诊断标准都尚无,所以尚无其临床意义及危害,但是检索文献,还是一些病例报道和小样本的临床研究(但多是歪果仁的研究),其结果又有一定的差异,总结如下(仅供大家参考):小的单发胎盘血池与妊娠并发症、不良妊娠结局、胎儿结局无关,大的胎盘血池与妊娠并发症和不良妊娠结局结局相关(文献报道直径大于5cm)大胎盘血池如何影响胎儿?胎盘血池中无绒毛,绒毛是胎儿氧气机营养物质交换的重要部位,所以当这种无回声增大时,母体与胎儿之间的氧气及营养物质交换受到影响,从而导致了胎儿生长受限。这种营养交换不足,可导致胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内的风险增加。胎盘血池会大出血么?绒毛膜下血肿:(先除外染色体、子宫解剖异常、内分泌(过高的雌二醇水平可能导致宫缩和性梦,前列腺素促进宫颈软化,还可引起宫缩)、感染相关因素)考虑以下相关1、凝血与抗凝系统2、血管内皮系统(血管内皮细胞损伤暴露,血小板激活)3、免疫系统(NK细胞、CD8+T细胞免疫细胞引起内皮细胞损伤,异常球蛋白导致免疫复合物沉积激活补体系统,血管通透性增加,激活血小板凝血系统,形成小血栓,造成远端组织局部缺血,可激活和加重炎症反应及免疫反应(查补体、免疫球蛋白、TBNK、细胞因子、D-D二聚体))绒毛膜下血肿、出血治疗1、提高孕酮水平,适当控制雌激素水平2、前列腺素抑制剂使用3、缩宫素抑制剂4、非特异性平滑肌抑制剂免疫治疗:1、糖皮质激素2、羟氯喹3、免疫球蛋白4、低分子肝素5、阿司匹林本文系牟方祥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
唐氏综合征是最常见的一种染色体异常,又称为21三体,在人群活产中的发病率约为800分之一(1/800)。唐氏综合征的患儿有多余的一条21号染色体,如下图所示。大多数患儿会有生长发育的缺陷、智力低下、先天性心脏病、通关掌和一些特殊面容,一般预期寿命为40岁左右。孕妇怀有唐氏儿的风险随着孕妇年龄的增加而明显增加。
卵泡生长至一定时期后内部黄素化,但无真正排卵发生,引起一系现象称为未破裂卵泡黄素化(LUF)。若月经周期中反复多次出现LUF现象,影响了受孕能力导致不孕症,称为黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS),属于卵巢性不孕。自JewelewIcz于1975年首次报道本病后,引起了广泛的关注,愈来愈多的中西医学者对此进行了深入的研究,兹综述如下:1病因 LUFS的病因及机制不明确,现代有以下说法: 1.1中枢性神经内分泌调节紊乱[1] LUFS患者常合并多囊卵巢综合征,高泌乳素血症,高雄激素血症等内分泌疾病。排卵需要LH高峰的形成,若下丘脑—垂体—卵巢轴调节紊乱,LH峰形成过低亦即LH分泌不足,就会影响排卵。有学者[2]认为LH分泌不足,可影响到卵巢内环磷酸腺苷的增加,使孕酮分泌减少,局部纤维蛋白溶酶原激活剂活性低下,降低纤维蛋白的溶解和卵泡壁自身的消化作用,使卵泡的破裂及卵子的排出受到障碍。LUFS患者的BBT呈双曲线,但其高温相呈阶梯式缓慢上升,且不稳定,常提示LUFS患者黄体功能不足。高泌乳素血症患者或因长期不孕,精神心理处于紧张和不断应激状态,使血中PRL水平升高,影响下丘脑GnRH合成释放,FSH分泌减少,并通过多巴胺影响卵巢功能,使卵巢IM受体减少。而有研究者[3]认为,PCOS患者中枢性激素分泌紊乱,LH异常增高,刺激卵巢的卵泡内膜细胞及间质细胞合成大量雄激素,且雄激素合成酶P450CI7a酶功能亢进,导致高雄激素血症,刺激卵巢白膜胶原纤维增生,形成胶原纤维束宽带,使白膜异常增厚,卵泡不易破裂。 1.2促排卵药物的使用 现代医学对LUFS 的药物治疗主要是促排卵药物的使用,临床上常用HCG、CC等治疗。但临床治疗观察中发现,多数治疗后卵泡仍不能破裂,并形成较大的卵巢囊肿。Pelris AN等[4]促排卵治疗中对LUFS的观察发现,促排卵周期中LUFS 的发病率明显高于自然周期,并在监测中发现LUFS有复发倾向,认为可能是因CC引起颗粒细胞过早黄素化或HMG中LH含量较高,致卵泡提前黄素化,孕酮过早上升反馈性引起调节失衡,而不能排卵,因此促排卵药物的不正确使用,选择时机不适,或过早或延迟使用,均可能发生LUFS。 1.3局部机械性因素 有学者[5]认为子宫内膜异位症患者如病灶位于卵巢上,反复出血引起卵巢周围组织粘连,盆腔炎症后形成的纤维性粘连带包裹卵巢,上述情况即使卵泡排出白膜外,仍包裹于紧贴卵巢表面的粘连带中,因此对轻度盆腔炎患者予抗炎治疗后可恢复排卵。盆腔器官血管研究证实:卵巢血供调节卵泡生长发育和闭锁,闭锁卵泡的血管密度减少,取出卵泡进行培养可以再生,提示体内血管密度降低可能限制卵泡对营养物质和激素的摄取导致卵泡闭锁。有学者认为盆腔器质性病变反馈性影响到下丘脑—垂体一卵巢轴内分泌调节, LH分泌不足,导致LUFS发生。 1.4局部内分泌紊乱 有人认为[6]LUFS周期中期卵泡内雌激素水平下降,减弱对FSH的负反馈,FSH升高2 d后仍持续较高水平,于4~5 d后才缓慢下降。有学者[7]对恒河猴自发LUF周期中组织学和内分泌方面的研究发现,由于卵泡内前列腺素Fa不充分导致卵泡不破裂和卵细胞陷入。对LUFS患者腹腔液的研究表明,在LUF周期腹腔液量较正常减少,E 、P浓度亦显著低下。 1.5 LUFS与精神心理性不孕有关 下丘脑—垂体—卵巢轴的正常运转、释放信息反馈,在很大程度上取决于大脑健康状况。不孕妇女常表现为焦虑不安、紧张、敏感等,而这些心理的伤害可导致儿茶酚胺、内啡肽、PRL及降黑素的浓度升高,其结果使排卵障碍,导致LUFS。 2诊断方法 ①基础体温(BBT )呈典型双相。②月经规律,黄体期血孕酮水平升高。③宫颈黏液或子宫内膜活检,有正常的组织分泌象。④B超连续追踪卵泡有成熟卵泡但无排卵(于月经第5天起行阴道B超检查,以后每1~2天检查1次,观察卵泡发育情况,预测排卵t3后未见排卵的征象,肌肉注射HCG 10 000 U后卵泡继续长大或存在。具体判断标准:发育正常的卵泡不破裂而持续性增大;包膜逐渐增厚,界限模糊,张力降低;囊泡内由无回声暗区逐渐变成少许细弱光点;直到下次月经来后囊泡才逐渐萎缩消失)。B超图像分为两型:小卵泡黄素化型(在预计排卵日卵泡体积不变,卵泡直径小于17 mm,持续数月,卵泡内光点逐渐消失)和卵泡滞留或持续增大型(预计排卵日卵泡体积不变,囊泡壁渐渐增厚。2~4 d内卵泡内充满大量强光点,然后逐渐消失,卵泡直径在25 mm左右或表现为预计排卵日卵泡体积过度增大,直径可达31~50 mm,子宫直肠窝没有游离液出现)。 以上情况持续发生3个月即确诊为LUFS所致的不孕症。⑤排除其他原因所致不孕不育。 3治疗方法 3.1期待疗法 对于第一次出现LUFS的患者,由于LUFS可在下次月经来潮前自然消失,可不治疗,B超连续观察直至LUFS消失。 3.2 B超下穿刺卵泡[8] 对于反复发生LUFS的患者,可在下次月经来潮前1周在B超引导下行LUFS穿刺术,既有诊断又有治疗的作用。有报道对2例LUFS患者采用FASIAR法即卵泡穿刺、精液注射和辅助破裂法治疗,1例妊娠。FASIAR法是在B超引导下用穿刺针吸出卵泡液及卵母细胞与精液混合后再将混合液注入直肠窝。 3.3药物治疗 一般认为LUFS的主要原因是月经中期LH峰值不足,因此多采用大剂量HCG治疗,HCG有望降低LUFS的发生率。若仍不能促使排卵,则配合HMG,以弥补体内FSH的不足。对于成熟卵泡发生的LUFS,HCG或HCG配合HMG治疗成功率可达46%,对于促排卵药引起的LUFS,HCG或HCG配合HMG治疗成功率为96% 。 3.4体外受精 胚胎移植(IVF-ET) 对于反复发生而用促性腺激素疗法无效的患者,可采用IVF-ET的方法治疗。 3.5腹腔镜治疗LUFS[9] 腹腔镜技术在妇科的应用为该类患者的治疗开辟了新的途径,经腹腔镜下多点电凝手术,破坏卵巢包膜、间质及囊泡,局部形成薄弱环节,局部手术能减少雄激素的分泌,减少卵巢白膜上胶原纤维带的形成,有利于卵子排出;腹腔镜电灼穿刺卵泡,破坏了产生雄激素的卵巢基质和卵泡内膜细胞,雄激素合成减少,使雄烯二酮转化为雌酮量减少,循环中雌激素正常,恢复了对下丘脑垂体的正常反馈,FSH、LH正常释放,刺激卵巢正常生长、成熟、排卵。同时腹腔镜下手术还可对盆腔炎症粘连、卵巢异位症灶发生的炎症粘连进行松解及异位病灶清除等处理,恢复解剖结构,还能了解盆腔的情况,进一步查找不孕的原因,有助于受孕。LUFS 患者于月经后3~7 d行腹腔镜手术,术中用电凝针在卵巢表面烧灼2~4 s,每侧卵巢烧灼4~10个点,形成深约2~4 mm、直径2~4 mm的孔,穿透包膜,放出卵泡液,对子宫内膜异位症病灶剥除、电凝,盆腔炎症粘连松解,恢复解剖结构有重要作用,术后腹腔留置5%低分子右旋糖酐预防盆腔粘连。对此类患者行腹腔镜手术,必要时剖腹探查,手术解除病因,术后6~8个月内可明显提高受孕率。3.6避免医原性诱发因素 PGE合成酶抑制剂可导致LUFS发生[10],促排卵药CC也使LUFS的发生率增加。因此,治疗中应警惕药物性诱发因素,月经前半期禁用PGE合成抑制剂。由于LUFS患者月经周期规律,基础体温、宫颈黏液及子宫内膜等变化均与正常排卵周期甚为相似,而给人以排卵的假象。因此,临床上常易忽略,所以在不孕妇女特别是不明原因的不孕患者应考虑到LUFS的可能。但LUFS只有当其发生后才能诊断,如何预测LUFS的发生,药物治疗中如何防止LUFS的发生,提高不孕患者的妊娠率,有待进一步研究。同时LUFS发生机制的阐明会为避孕药物的研发开辟新的思路。 3.7针灸治疗[11] 在月经第10天起监测卵泡的同时取穴关元、中极、子宫(双)、三阴交(双),针刺得气后进行热敏灸。同时进行妇科微波理疗。关元、中极均为任脉与足三阴经的交会穴,具有培补元气、温肾暖官、通调冲任之效,子宫是治疗“妇人久无子嗣之要穴”,三阴交为足三阴经交会穴,具有调理肝脾肾功能。诸穴共用起补肾益精,调理冲任之效。 针刺有关腧穴通过某种机制兴奋下丘脑—垂体—卵巢轴系统,促使E 、LH分泌,诱导出LH峰诱发排卵。针刺可发挥整体调节的优势,从整体上调节机体的内分泌环境和卵巢局部微循环,从而有利于妊娠。 3.8穴位注射[12] 选取关元、子宫(双)、三阴交(双)、大赫、中极、八髎等穴位2~3个进行穴位注射。具体操作如下:注射针抽取黄芪、当归注射液各2 ml,快速刺入穴位皮下,缓慢进针提插后局部有胀感并向外生殖器或足底放射,回抽无血时,每穴位注射药液1 ml左右。出针后压迫止血,并按摩3~ 5 min。视卵泡发育情况,每1~2天B超监测1次,直至排卵。 4疗效标准 治愈:治疗3个月后超声提示月经第14~16天有排卵征象并受孕。显效:治疗3个月后超声提示月经第14~16天有排卵征象但未受孕。好转:治疗3个月后超声提示月经第14~18天优势卵泡MFD达18~20 mm。并且未持续增大,无排卵征象,临床症状有改善。无效:治疗3个月后超声提示未破裂卵泡黄素化综合征图像无明显变化。临床症状未改善。